L’intradermoterapia distrettuale (mesoterapia)

LA STORIA

L’inoculazione intradermica distrettuale e/o loco-regionale di minime quantità di sostanze a scopo terapeutico, è una pratica medica indicata col termine di mesoterapia. La sua ideazione si deve ad un medico francese, Michel Pistor che, in seguito ad occasionali osservazioni cliniche nel 1952 intuì e condusse i primi studi sull’utilizzo dei farmaci attraverso questa via, allo scopo di ridurne gli effetti collaterali e per aumentarne la distribuzione diretta nella sede del processo patologico.
Il nome (dal greco mesos = mezzo) fu coniato dallo stesso Autore con riferimento al mesoderma, il foglietto embrionale mediano che dà origine ai tessuti connettivi, all’interno del quale si proponeva di inoculare il farmaco. Questa metodica ha goduto di un immediato successo ed una capillare diffusione in ambito medico-estetico ed omeopatico-omotossicologico, ma l’utilizzazione di quanto mai varie associazioni farmacologiche, le numerose indicazioni, la mancanza di studi dirimenti sul meccanismo d’azione e l’attribuzione dell’efficacia a più fattori, spesso fantasiosi, ha ingenerato perplessità, confusione ed un uso scorretto del metodo dal punto di vista sia scientifico che deontologico.

GLI STUDI

Per questi motivi in Italia la mesoterapia ha subito nel corso degli anni numerose revisioni critiche, alla ricerca di una propria fisionomia e di un razionale scientifico. Studi su modelli animali avrebbero confermato la capacità di un farmaco inoculato via intradermica di permanere a lungo nel sito di inoculo, di diffondere lentamente verso i tessuti circostanti ed in misura limitata nella circolazione sistemica (effetto reservoir). In vivo collaborerebbero all’efficacia un effetto reflessogeno dovuto alla puntura stessa, che stimola la liberazione locale di neuromediatori ad attività catabolica.
Questo meccanismo è molto sfruttato dalle terapie omotossicologiche, che evocano in tal modo la stimolazione e la veicolazione del rimedio lungo i meridiani energetici. Di dubbio significato l’interferenza con il sistema immunologico, da taluni evocato come evento positivo, ma che induce a perplessità sul ruolo immunostimolante e per tanto potenzialmente allergizzante delle sostanze inoculate.

LE NOVITA’

Attualmente è stato proposto dalla Società Italiana di Mesoterapia di sostituire il vecchio termine di mesoterapia con quello di l’Intradermoterapia Distrettuale (I.T.D.) al fine di sottolineare l’atto di esclusiva competenza medica, che richiede una diagnosi, una valutazione circa l’opportunità del trattamento rispetto ad altre opzioni terapeutiche, una scelta farmacologica, un controllo dei risultati, il consenso informato da parte del paziente. Questa metodica non esclude nè sostituisce altre vie di somministrazione di farmaci, inoltre può essere utilizzata in associazione con presidi fisio-kinesi-terapici con potenziamento sia dell’effetto fisioterapico sia di quello farmacologico.
D’altro canto, come tutte le terapie iniettive, costituisce una pratica invasiva, non scevra di effetti collaterali e/o avversi locali e sistemici, che devono essere attentamente valutati e tempestivamente riconosciuti per avviare gli opportuni accertamenti e terapie.

LE PERPLESSITÀ

La mancanza di studi clinici controllati, nonchè di protocolli comprovati secondo i canoni della medicina basata sulle prove di efficacia è un limite significativo, che espone il medico che la pratica a problematiche medico-legali in caso di contenzioso, soprattutto per indicazioni medico-estetiche. A tutt’oggi non esistono in commercio farmaci espressamente autorizzati per tale impiego e si ricorre alle formulazioni per via endovenosa, con diluizioni che variano a seconda del farmaco.
La tecnica classica consiste nell’iniezione singola o multipla (Piastre multiago), mediante aghi di 3-5 mm di lunghezza per un diametro di 28-30 G, di un unico farmaco per siringa. L’impiego di cocktail di farmaci viene vivamente scoraggiato per il rischio di interazioni farmacologiche non ottimali (differenti pH, necessità di diluizioni diversificate, miscibilità), per l’aumentato rischio di effetti avversi e di contaminazione nella manipolazione non sterile della soluzione. Ogni preparazione deve essere estemporanea.

LE INDICAZIONI

Le indicazioni sono numerose, soprattutto in Medicina dello Sport, in traumatologia e nella terapia del dolore, ma per quanto riguarda la medicina estetica ricordiamo che anche la correzione delle rughe con inoculazione di fillers, l’infiltrazione di corticosteroidi nella terapia dei cheloidi o dell’alopecia areata sono modalità che possono essere considerate intradermoterapie distrettuali. Per quanto attiene al trattamento della pannicolopatia edematofibrosclerotica (“cellulite”) si impiegano farmaci differenti per le diverse componenti patogenetiche del disturbo: per l’azione vasculotropa – antiedemigena – antitrombotica (Mesoglicano – Defibrotide – glucosamina solfato – Escina (Esculo d’ippocastano) – Troxerutina + carbazocromo – Eparinoidi) e per l’azione trofico-metabolica – lipolitica (Derivati placentari – Coenzima A – Carnitina – Vit. B12 – Aminofillina – Fosfatidilcolina).

LE AVVERTENZE

Bisogna evitare solventi alcolici (necrosi cutanea) ed oleosi (dolorosi e mal assorbiti). Le modalità di diluizione sono variabili ed approssimative (in genere 1-2 ml portati a 5-10 con acqua distillata o fisiologica). La miscela deve essere isotonica, avere un pH neutro, sterile, ipoallergenica. Spesso viene impiegato del bicarbonato di sodio (NaHCO3 0.5 ml in 2 ml) per tamponare la soluzione e rendere meno doloroso il trattamento.
Non dovrebbero essere associati più di 3 farmaci per seduta, anche se su siringhe differenziate. Il numero delle sedute è variabile, ma in genere si pratica 1 seduta alla settimana x 4-6 settimane; poi ogni 15 giorni altre 3-4 sedute ed un mantenimento, con 1 seduta al mese. I principali vantaggi di questa metodica risiedono nel basso costo, nel training semplice e veloce, nella facilità dell’esecuzione.

LA MICROTERAPIA

La microterapia rappresenta una variante di recente introduzione, nella quale la minore profondità dell’iniezione (1,5 mm) e la quantità estremamente ridotta di soluzione ipertonica e/o farmacologica erogata, riducono il traumatismo a carico del derma medio-profondo. Nella tecnica classica infatti, l’iniezione intradermica (3-5 mm) è causa frequente di stravasi ematici, danni vascolari ed alle strutture nervose, che innescano processi riparativi a potenziale evoluzione in multiple microsclerosi cicatriziali, con compromissione o aggravamento della funzionalità del microcircolo.
Per poter realizzare la microterapia è indispensabile l’impiego di uno speciale dispositivo monouso, denominato S.I.T. (Skin Injection Therapy), costituito da una campana rigida, all’interno della cui concavità è posto un ago di soli 2 mm di lunghezza, per 33 G di calibro. In seguito alla leggera pressione dell’operatore, la cute aderisce elasticamente alla concavità del dispositivo e riceve il farmaco iniettato dal microago. Allontanando il dispositivo, la curvatura elastica della cute si annullerà prontamente, richiudendo il foro d’inoculo e trattenendo il liquido iniettato. Studi sulla cinetica del riassorbimento dei liquidi a livello del derma papillare hanno evidenziato come piccoli volumi di una soluzione ipertonica inducano un doppio gradiente osmotico, con rapido drenaggio dell’iniettato verso il derma più profondo, dove richiamano liquidi dai tessuti interstiziali e ne favoriscono l’eliminazione. Conferme dell’efficacia di tale metodica nella pannicolopatia edemato-fibrosclerotica, soprattutto per quanto concerne la componente edematosa, sono state presentate a congressi e pubblicate in riviste di settore, ma non risultano al momento studi controllati o quanto meno indicizzati.

BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE

1. Pistor M. What is mesotherapy. Chir Dent Fr 1976; 46: 59-60.
2. Maggiori S. Manuale Intradermoterapia Distrettuale. La mesoterapia in Italia. EMSI.
3. www.societadimesoterapia.it
4. Tennstedt D, Lachapelle JM. Cutaneous adverse effects of mesotherapy. Ann Dermatol Venereol 1997; 124: 5. 192-6.